ALLEGATO A

						Spett.le
						Direzione Generale 
Assessorato alla Sanità all’Igiene e dell’Assistenza Sociale 
						Pec: san.assessore@pec.regione.sardegna.it

Oggetto:	AVVISO DI MANIFESTAZIONE D’INTERESSE FINALIZZATO ALLA INDIVIDUAZIONE DI N. 20 ASSOCIAZIONI MAGGIORMENTE RAPPRESENTATIVE DEL VOLONTARIATO ONCOLOGICO PER LA PARTECIPAZIONE AL TAVOLO TECNICO REGIONALE PERMANENTE DELLE ASSOCIAZIONI ONCOLOGICHE (ASSESSORATO DELL’IGIENE E SANITÀ E DELL’ASSISTENZA SOCIALE – DIREZIONE GENERALE DELLA SANITÀ). - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE.

La/Il sottoscritta/o _______________________________________, in qualità di Legale rappresentante dell’Associazione così descritta:

Dati Identificativi
	
DENOMINAZIONE ASSOCIAZIONE		
CODICE FISCALE ASSOCIAZIONE		

a tal fine, consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000.
CHIEDE
di partecipare con propria manifestazione di interesse all’Avviso pubblico in oggetto e a tal fine

DICHIARA

Generalità dell’associazione e sua natura giuridica
		
Data costituzione 
N. identificativo RUNTS		
Dettagliata descrizione delle attività e del percorso globale al paziente con patologia oncologica e della sua famiglia

	
n. soci 		
sede		

Allega:
1.	Statuto
2.	Atto costitutivo
3.	Copia documento identità del Legale rappresentante, qualora la domanda non fosse      firmata digitalmente.

Luogo e data

______________________________

Il Legale rappresentante

___________________________